골절진단비 특약에서 치아 파열 치아 파절 보장 제외 여부 질병코드 S02.5 치아의 파절일 때 보험금 청구 가능한 특약 분류는 보험 분쟁 상담에서 의외로 자주 등장하는 쟁점입니다. 넘어지거나 교통사고로 앞니가 부러졌고, 병원에서는 “치아 파절” 진단을 내렸는데 막상 골절진단비 청구는 거절되는 상황. 가입자 입장에서는 이해하기 어렵습니다.
제가 자문했던 사례 중 한 건은 자전거 사고로 앞니 두 개가 파절되어 S02.5 코드가 기재된 진단서를 받은 경우였습니다. 가입자는 골절진단비 100만원 특약이 있었고, 당연히 지급될 것이라 기대했습니다. 그러나 보험사는 “치아는 골절진단비 보장 대상이 아니다”라고 통지했습니다. 약관의 정의 조항이 결정적이었습니다.
핵심은 ‘골절’이라는 의학적 표현과 ‘보험 약관상 골절 정의’가 반드시 일치하지 않는다는 점입니다. 이제 구체적으로 정리해보겠습니다.
질병코드 S02.5의 의미와 법적 쟁점
S02는 두개 및 안면골 골절을 의미하는 코드군입니다. 그중 S02.5는 “치아의 파절”로 분류됩니다. 표면적으로는 골절 코드에 포함됩니다.
그러나 보험 약관은 단순히 ICD 코드에만 의존하지 않습니다. 약관상 골절의 정의에서 “치아 파절은 제외한다”는 문구가 명시된 상품이 상당수 존재합니다.
S02.5 코드가 기재되었더라도 약관에서 치아 파절을 제외하면 골절진단비 지급이 거절될 수 있습니다.
즉, 코드상 골절과 약관상 보장 골절은 구별됩니다.
골절진단비 특약의 약관 구조
골절진단비 특약은 보통 “의사가 진단한 골절”을 지급 요건으로 하되, 예외 조항을 둡니다.
대표적인 제외 항목은 다음과 같습니다. - 치아 파절 - 병적 골절 - 스트레스성 미세 골절 - 골다공증성 골절 일부
제가 만든 아래 표를 참고해보세요!
| 구분 | 보장 여부 | 비고 |
|---|---|---|
| 사지 골절 | 대부분 인정 | 약관상 기본 대상 |
| 늑골 골절 | 상품별 상이 | 일부 제외 약관 존재 |
| 치아 파절 S02.5 | 제외 약관 다수 | 명시적 제외 조항 여부 확인 |
| 병적 골절 | 일반적 제외 | 질병 기인 제외 |
즉, 지급 여부는 약관의 ‘치아 제외 문구’ 존재 여부에 달려 있습니다.
치아 파절이 인정될 수 있는 특약 유형
일부 상해진단비 특약이나 치아 특화 담보가 별도로 존재합니다.
예를 들어 “상해 치아보철치료비 특약”, “상해 치아손상 진단비” 등이 있다면 지급 가능성이 있습니다.
또한 골절진단비 특약 중 치아 제외 문구가 없는 구형 상품은 지급된 사례도 있습니다. 실제 자문 사건에서도 2008년 가입 상품은 치아 제외 조항이 없어 지급 판정이 내려졌습니다.
특약 명칭이 같아도 가입 시기와 약관 세대에 따라 지급 여부가 달라집니다.
분쟁 발생 시 점검 포인트
첫째, 약관의 골절 정의 조항을 확인합니다. 치아 제외 여부가 명시되어 있는지 살펴야 합니다.
둘째, 동일 보험사라도 가입 연도에 따라 약관이 다릅니다. 반드시 당시 약관을 확보해야 합니다.
셋째, 치아 관련 별도 특약 가입 여부를 확인합니다.
질문 QnA
S02.5면 골절인데 왜 안 되나요?
보험 약관에서 치아 파절을 명시적으로 제외한 경우가 많기 때문입니다.
모든 보험이 치아를 제외하나요?
아닙니다. 가입 시기와 상품에 따라 다릅니다.
치아 특약이 있으면 중복 지급되나요?
특약 구조에 따라 다르며, 중복 여부는 약관을 확인해야 합니다.
보험사 거절 시 다툴 수 있나요?
약관상 제외 조항이 없다면 분쟁조정이나 소송을 통해 다툴 수 있습니다.
치아가 부러졌다면 진단코드만 보고 청구하기보다는, 먼저 약관의 ‘골절 정의’ 조항을 확인하는 것이 우선입니다. 특약 이름이 같아도 보장 범위는 다릅니다. 가입 당시 약관을 확보하는 것부터 시작하시기 바랍니다.
